Atualização para profissionais de saúde; Monitoramento e Otimização da Terapia de Reposição de Testosterona (TRT) na Prática Clínica

Alexandre Fonseca Santos

Daniel Souza

A Terapia de Reposição de Testosterona (TRT) revolucionou o tratamento do hipogonadismo masculino, proporcionando melhorias significativas na densidade mineral óssea, composição corporal, libido, disposição e bem-estar geral [1]. No entanto, a TRT não é um tratamento estático do tipo "prescreva e esqueça". Trata-se de uma intervenção endocrinológica dinâmica que exige monitoramento rigoroso, otimização contínua de doses e vigilância ativa contra efeitos colaterais.

O objetivo da TRT é restaurar os níveis séricos de testosterona para a faixa fisiológica média de homens jovens saudáveis (geralmente entre 400 e 700 ng/dL), minimizando riscos cardiovasculares, prostáticos e hematológicos [1,2].

Protocolo de Acompanhamento Laboratorial e Clínico

Os principais consensos internacionais — incluindo as diretrizes da Endocrine Society, da American Urological Association (AUA) e da European Association of Urology (EAU) — recomendam uma abordagem estruturada para a avaliação inicial e o seguimento do paciente em TRT [1-3].

Linha do Tempo de Monitoramento

Avaliando a linha de base (Pré-TRT): Testosterona total (duas dosagens matinais entre 8h e 10h), testosterona livre calculada, SHBG, LH, FSH, prolactina, hemograma completo, PSA total, perfil lipídico e glicemia de jejum.

3 a 6 meses: Primeira reavaliação clínica e laboratorial após o início ou ajuste de dose.

12 meses: Avaliação anual de manutenção.

Anualmente: Acompanhamento contínuo caso o paciente permaneça estável e assintomático.

Parâmetros-Chave sob Investigação

1. Hematócrito e Hemoglobina (Risco de Eritrocitose)

A testosterona estimula a eritropoiese via aumento da eritropoietina e supressão da hepcidina [4]. A eritrocitose é o efeito adverso laboratorial mais comum da TRT.

Limite de segurança: O hematócrito deve ser mantido abaixo de 54% [1,2].

Conduta: Se o hematócrito ultrapassar 54%, a dose de testosterona deve ser reduzida, a via alterada ou o tratamento suspenso temporariamente até a normalização. A sangria terapêutica (flebotomia) pode ser considerada em casos selecionados [1].

2. PSA (Antígeno Prostático Específico) e Exame Urológico

A testosterona não causa câncer de próstata de novo, mas pode acelerar o crescimento de neoplasias hormônio-dependentes preexistentes [1,5].

Rastreamento: PSA total e exame de toque retal (ETR) devem ser realizados antes do início, aos 3–6 meses e anualmente [1,2].

Critérios de alerta: Elevação do PSA > 1,4 ng/mL acima da linha de base em 12 meses, PSA absoluto > 4,0 ng/mL, ou nódulo palpável ao ETR exigem interrupção temporária e avaliação urológica imediata [1,2].

3. Estradiol (E2)

A testosterona sofre aromatização periférica em estradiol pelo tecido adiposo.

Sintomas de E2 elevado: Ginecomastia, retenção hídrica, labilidade emocional e disfunção erétil.

Manejo: A elevação moderada do estradiol sem sintomas clínicos não requer tratamento específico. Casos sintomáticos exigem ajuste da dose/frequência de aplicação antes de se ponderar o uso pontual de inibidores da aromatase [6].

4. Perfil Lipídico e Função Metabólica

A TRT pode induzir leves reduções no HDL-colesterol, especialmente em doses supra-fisiológicas ou com o uso de esteroides orais (que não são recomendados para TRT) [1]. O perfil lipídico completo deve ser reavaliado anualmente.

Otimização do Tratamento: Gel Transdérmico vs. Injetáveis

A escolha da via de administração deve ser individualizada, considerando a adesão do paciente, preferências pessoais, estabilidade hormonal e perfil de efeitos adversos [1,2].

Entre as principais formas de reposição de testosterona, o gel transdérmico (1% a 2%), os injetáveis de curta ação (cipionato ou enantato) e os injetáveis de longa ação (undecanoato) apresentam perfis distintos.

O gel transdérmico promove absorção diária, resultando em níveis hormonais estáveis, sem picos acentuados, e imita de forma mais próxima a variação circadiana fisiológica. Sua aplicação é diária, geralmente nos ombros ou abdômen. Entre as vantagens estão a facilidade de interrupção do tratamento e o padrão hormonal mais constante. As desvantagens incluem o risco de transferência interpessoal e a absorção variável entre indivíduos.

Os injetáveis de curta ação (cipionato ou enantato) geram picos elevados nos primeiros dias após a aplicação, seguidos de vales baixos ao final do intervalo. A frequência costuma ser a cada 7 a 14 dias, podendo ser fracionada semanalmente. Suas principais vantagens são o baixo custo e a flexibilidade no ajuste de dose. Por outro lado, as flutuações hormonais podem causar variações de humor e libido, além de maior risco de eritrocitose.

Já o undecanoato, de longa ação, mantém níveis estáveis por períodos de 10 a 14 semanas, com aplicações intramusculares nesse intervalo. A grande conveniência e a excelente adesão ao tratamento são seus pontos fortes. As desvantagens residem na necessidade de aplicação por profissional de saúde e no custo inicial mais elevado.

Estratégias de Ajuste

Em uso de Gel: Dosar a testosterona 2 a 8 horas após a aplicação diária. Se os níveis estiverem subterapêuticos, aumenta-se a dose do gel ou melhora-se a técnica de aplicação (pele limpa, seca, sem hidratantes prévios).

Em uso de Injetáveis de Curta Ação: Se o paciente relata "montanha-russa" emocional ou de libido, fracionar a dose total em aplicações menores e mais frequentes (ex.: 2 vezes por semana) reduz picos de estradiol e eritrocitose [6].

Em uso de Undecanoato Injetável: A dosagem da testosterona sérica deve ser feita imediatamente antes da aplicação seguinte (nível de vale). Se < 300\text{ ng/dL}, encurta-se o intervalo entre aplicações em 1 a 2 semanas.

Manejo dos Efeitos Colaterais Frequentes

Acne e Pele Oleosa: Mais comum em vias injetáveis devido aos picos androgênicos. Trata-se com higiene local, dermatológicos tópicos ou fracionamento da dose.

Retenção Hídrica e Pressão Arterial: A testosterona promove retenção de sódio e água no início do tratamento. Monitorar a pressão arterial nas consultas de retorno.

Infertilidade e Atrofia Testicular: A TRT suprime o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (LH e FSH), levando ao bloqueio da espermatogênese e redução do volume testicular [1]. Caso a preservação da fertilidade seja um objetivo, a TRT isolada é contraindicada; alternativas como Gonadotrofina Coriônica Humana (hCG) ou Moduladores Seletivos do Receptor de Estrogênio (SERMs) devem ser discutidos [2].

Apneia Obstrutiva do Sono (AOS): A TRT pode exacerbar a AOS preexistente não tratada. Pacientes com sonolência excessiva ou ronco intenso devem ser investigados por polissonografia [1].

Quando Reavaliar ou Interromper a TRT?

A suspensão imediata ou reavaliação urgente do esquema terapêutico é indicada nas seguintes situações clínicas e laboratoriais:

Hematócrito superior a 54%.

Elevação suspeita do PSA ou alterações nodulares no toque retal.

Evento cardiovascular agudo recente (infarto agudo do miocárdio, AVC ou insuficiência cardíaca descompensada) [1,2].

Desejo ativo de fertilidade a curto prazo.

Diagnóstico ou suspeita de câncer de próstata ou de mama masculino.

Aviso Importante: A Terapia de Reposição de Testosterona é uma intervenção médica com prescrição restrita. A auto-administração ou o uso de andrógenos sem acompanhamento profissional qualificado acarreta riscos severos à saúde, incluindo infertilidade irreversível, eventos cardiovasculares, disfunção hepática e distúrbios psiquiátricos. Consulte sempre um médico para diagnóstico correto, indicação precisa e acompanhamento laboratorial seguro.

Referências Bibliográficas

Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, Hayes W, Hodis HN, Matsumoto AM, et al. Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715-1744.

Mulhall JP, Trost LW, Brannigan RE, Kurtz EG, Redmon JB, Chiles KA, et al. Evaluation and Management of Testosterone Deficiency: AUA Guideline. J Urol. 2018;200(2):423-432.

Dohle GR, Arver S, Bettocchi C, Jones TH, Kliesch S, Punab M. EAU Guidelines on Male Hypogonadism. Arnhem: European Association of Urology Guidelines Office; 2023.

Bachman E, Travison TG, Basaria S, Davda MN, Guo W, Li M, et al. Testosterone induces erythrocytosis via increased erythropoietin and suppressed hepcidin: evidence for a new erythropoietin/hepcidin setting point. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014;69(6):725-735.

Morgentaler A, Zitzmann M, Traish AM, Fox AW, Jones TH, Maggi M, et al. Fundamental Concepts Regarding Testosterone Deficiency and Treatment: International Expert Consensus Resolutions. Mayo Clin Proc. 2016;91(7):881-896.

Khera M, Adaikan G, Buvat J, Carrier S, El-Sakka A, Goldstein I, et al. Diagnosis and Treatment of Testosterone Deficiency: Recommendations From the Fourth International Consultation for Sexual Medicine (ICSM 2015). J Sex Med. 2016;13(12):1787-1809.